Referências

1- Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) – Censo demográfico e contagem da população. Ano 2000. Disponível em http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/protabl.asp?c=200&z=cd&o=11&i=P. Acesso em: 18 de setembro de 2011, às 15h.

2- Furlan Maria de Fátima Farinha Martins, Ferriani Maria das Graças Carvalho, Gomes Romeu. O cuidar de crianças portadoras de bexiga neurogênica: representações sociais das necessidades dessas crianças e suas mães. Rev. Latino-Am. Enfermagem [serial on the Internet]. 2003 Dec [cited 2011 Aug 26]; 11(6): 736-770. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104 11692003000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692003000600010.

3- Bexiga Neurogênica – Tratamento Ambulatorial. WWW.saude.df.gov.br/sites/100/163/00004788.doc. Acessado em 25/08/2011.

4- DANGELO, José Geraldo; FATINNI, Carlos Américo. Anatomia humana e sistêmica e segmentar. P. 635-637. 2ª Ed. São Paulo: Ed Atheneu, 2006.

5- Lianza, Sergio; associação Brasileira de medicina Física e reabilitação; associação Brasileira de Medicina de reabilitação. Medicina de reabilitação. P. 327-329. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

6- UROLOGIA - COMO CUIDAR DE SUA BEXIGA. Lesão Medular e Bexiga Neurogênica http://www.urologia-mg.com.br/bexiga%20nerogenica-2.htm. Acessado em 18/09/11.

7- ASSIS, Gisela Maria e FARO, Ana Cristina Mancussi e. Autocateterismo vesical intermitente na lesão medular. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2011, vol.45, n.1, pp. 289-293.

8- SMELTTZER, Suzanne C. Brunner e Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica/Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare e colaboradores. 10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

9- MORITZ, José Eduardo. SAAB, Leonardo Simas Abi. GONZAGA Maria Luiza Cavichioli. LIMA Nelson Fabrício Goetten. PILAU Nicole Morem. SANTOS Pablo de Queiroz. LAUXEN, Pablo Fernando. Bexiga Neurogênica. Florianópolis 2005.

10- GIMENEZ, Márcia Maria. FONTES, Sissy Veloso. FUKUJIMA, Marcia Maiumi. Procedimentos fisioterapêuticos para disfunção vesico-esfincteriana de pacientes com traumatismo raquimedular.

11- Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, et al. Tratado de enfermagem Médico-Cirúrgica. Ed. 11, vol. 3, Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.

12- Magalhães AM, Chiochetta FV. Diagnósticos de enfermagem para pacientes portadores de bexiga neurogênica. Rev. Gaúcha Enferm. Porto Alegre, v. 23, n.1, p. 6-18, Jan. 2008.

13- Silva AI, Sousa P, Miranda MJ, Andrade MJ. Litíase vesical na lesão medular aguda, Acta Med Port. 2010; 23(1):119-124.

14- Pita NOG, Prates ÉC, Ferraz HG. Avaliação do perfil de dissolução de comprimidos de ciprofloxacino 250 mg comercializados como similares no Brasil. Rev. Bras. Cienc. Farm. [periódico na Internet]. 2004 Set [citado 2011 Set 17] ; 40(3): 309-315. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-93322004000300006&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-93322004000300006.

15- Simoni RF, Leite MR, Fófano R, Giancoli M, Cangiani LM. Hiperreflexia autonômica em gestante tetraplégica: relato de caso. Rev. Bras. Anestesiol. [serial on the Internet]. 2003 Aug [cited 2011 Sep 14] ; 53(4): 481-488. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942003000400007&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000400007.

16- Carvalho APF, Costa VSP, Costa Filho RM , Oliveira LD, Oliveira PS. Gravidez em mulheres com trauma medular prévio. Rev. FEMININA. 2010, Jan. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n1/a003.pdf . Acessado em: 14 Set 2011.

17- Bruni DS, Strazzieri KC, Gumieiro MN, Giovanazzi R, Sá VG, Faro ACM. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Rev. esc. enferm. USP [periódico na Internet]. 2004 Mar [citado 2011 Set 17] ; 38(1): 71-79. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342004000100009&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342004000100009.

18- Souza NJL, Oliveira FV de, Kobaz AK, Silva MNP, Lima AR, Maciel LC. Infecção do trato urinário relacionada com a utilização do catéter vesical de demora: resultados da bacteriúria e da microbiota estudadas. Rev. Col. Bras. Cir. [periódico na Internet]. 2008 Fev [citado 2011 Set 12] ; 35(1): 28-33. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000100008&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912008000100008.

19- Mizuma EK, Takeshita MS, Suaid HJ, Martins ACP, Tucci JS, Cologna AJ, et al . Efeito do cloridrato de oxibutinina na hiperatividade vesical conseqüente a cistite hemorrágica. Acta Cir. Bras. [periódico na Internet]. [citado 2011 Set 14]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502003001200009&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502003001200009.

20- Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. Trad. Ed 5 americana. Editora ELS – Elsevier Nacional, 2004.

21- Bertotti F. Infecção Urinária pode matar? Disponível em: http://www.usb.org.br/admin/files/arquivos/cf1546655a067801800dd4a00930371a.pdf. Acessado em: 14 set 2011.

22- Fett CA, Fett WCR, Padovan GJ, Marchini JS. Mudanças no estilo de vida e fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis e sistema imune de mulheres sedentárias. Rev. Nutr. [periódico na Internet]. 2009 Abr [citado 2011 Set 14] ; 22(2): 245-255. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732009000200007&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000200007

23- VALL, Janaina; BRAGA, Violante Augusta Batista e ALMEIDA, Paulo César de. Estudo da qualidade de vida em pessoas com lesão medular traumática. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2006, vol.64, n.2b, pp. 451-455. ISSN 0004-282X. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2006000300018.

24- Consortium for Spinal Cord Medicine [homepage in Internet]. Neurogenic bowel: what you should know. Paralyzed Veterans of America; 1999 [cited 2005 Mar 3]. Available from: http://www.pva.org.

25- SEIXAS FILHO, José Teixeira de et al. Anatomia Funcional e Morfometria do Intestino no Teleostei (Pisces) de Água Doce Surubim (Pseudoplatystoma coruscans- Agassiz, 1829). Rev. Bras. Zootec. [online]. 2001, vol.30, n.6, pp. 1670-1680. ISSN 1806-9290. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-35982001000700003.

26- Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

27- SANTOS, José Eduardo Mourão et al. Avaliação do ângulo ano-retal por meio de defecograma em voluntárias assintomáticas nulíparas e multíparas. Radiol Bras [online]. 2003, vol.36, n.4, pp. 219-224. ISSN 0100-3984. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842003000400007.

28- FURLAN, MÁRCIA LÚCIA DE SOUZA.IDENTIFICAÇÃO DAS PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO REFERENTES AO FUNCIONAMENTO INTESTINAL EM UM GRUPO DE PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR. Ribeirão Preto 2001. MLDES FURLAN - teses.usp.br.http://scholar.google.com.br/scholar?q=fisiopatologia+do+intestino+neurog%C3%AAnico&hl=pt-BR&btnG=Pesquisar&lr=. Acessado em 18/09/11.

28- http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_03_espinha_bifida.htm#Anchor-Intestin-43737. Acessado em 18/09/11.

29- Reabilitação do Lesado Medular-Cuidando do seu Intestino - Noções Básicas

http://sites.google.com/site/flaviamed/intestino. Acessado em 18/09/11.

30- MACHADO, W.C.A. Reeducação vesicointestinal: a pessoa com lesão medular e o reaprendizado em reabilitação. Rev. Enfermagem Brasil. vol.5, nº 4, 237-246, 2006.

31- Correa G. Programa de manejo de intestino neurogénico: mejora calidad de vida de lesionados medulares. Bol. Cient. Assoc. Chil. Segur. Pág. 24-26, mayo 1999. Disponível em: http://www.cienciaytrabajo.cl/pdfs/01/Pagina%2024.pdf. Acessado em: 18 set 2011.

32- Sobrado CW, Pires CEF, Habr-Gama A, Kiss DR. Avaliação do tempo de trânsito colônico com marcadores radiopacos: estudo com voluntários assintomáticos. Rev. Col. Bras. Cir. [serial on the Internet]. 2005 June [cited 2011 Sep 18] ; 32(3): 111-114. Available from:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912005000300002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912005000300002.

33- Neto JEC. Colonoscopia. Disponível .

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Manobra de Rosing

    Essa manobra consiste em massagear de forma contínua em um sentido específico do abdômen com o objetivo de auxiliar os movimentos peristálticos do portador. A manobra começa com o cliente devidamente deitado ou recostado e iniciará a Manobra de Rosing com a ponta dos dedos. Vai massagear o abdômen, de baixo para cima, a partir da crista ilíaca direita até encontrar o gradil costal. Deste ponto ele vai massagear no sentido da esquerda até encontrar o gradil costal esquerdo. Daí, continuar a massagem com movimentos descendentes até encontrar a crista ilíaca esquerda. Esta manobra deverá ser feita por exatamente 15 minutos. Logo a seguir, deverá se encaminhar o cliente para o vaso sanitário ou cadeira higiênica e realizar a Manobra de Valsalva. (30)

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Medicamentos mais utilizados

    Todos os medicamentos que facilitem o trânsito intestinal, eliminando a constipação, devem ser usados somente após a tentativa de eliminação intestinal com as manobras. 

Dimeticona (Luftal) 

    Ação antiespumante que evita o acúmulo excessivo de gases no trato gastrointestinal e melhora os sintomas da distensão gasosa e da flatulência. 

    Orientações de enfermagem:aumento da ingestão de líquidos, evitar consumo de álcool e tabaco, alimentos ácidos, picantes, cafeinados. Orientar quanto aos hábitos alimentares para evitar a constipação e como no LM a respiração é diafragmática, o aumento de gases irá comprimir o diafragma e dificultar a respiração. 

Extrato de seco de Cássia Senna L. (chá de sene ou Senan)

    Indicado no tratamento de constipação intestinal 

   Orientações de enfermagem: aumento da ingestão de líquidos, do consumo de alimentos anticonstipantes e de alimentos ricos em potássio. 

Cássia angistufolia + associações (Tamarine) 

    Indicações relacionadas a pertubação organofuncional da motricidade intestinal; tratamento sintomático da constipação, tanto crônica como secundária; preparação para exames radiológicos e endoscópicos. 

    Orientações de enfermagem: aumento da ingestão de líquidos, do consumo de alimentos anticonstipantes e de alimentos ricos em potássio. 

Supositório de glicerina 

    Supositório de Glicerina é indicado no tratamento e/ ou prevenção da prisão de ventre e tem a finalidade de provocar a evacuação. Indicado para estimular o hábito regular de uma evacuação diária. 

    Orientações de enfermagem: aumento da ingestão de líquidos, do consumo de alimentos anticonstipantes e de alimentos ricos em potássio.












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Complicações do intestino neurogênico mal manejado

Disreflexia autonômica hipertensiva 

    A disreflexia ou hiperreflexia autonômica é a complicação mais importante, que deve ser, antes de tudo, prevenida. Pode ocorrer em até 85% dos pacientes com nível de TME acima de T6, caracterizando nessa ocasião a complicação mais importante do TME . É Causada por impulsos autonômicos e descarga em massa de catecolaminas em resposta a estimulação cutânea e/ou visceral. A hiperreflexia autonômica traduz-se por uma hiperatividade simpática do segmento medular distal. (15,16) 

  Clinicamente, apresenta como sinais e sintomas principias a cefaléia, eritema cutâneo, ansiedade, taquicardia, hipertensão arterial, bradicardia, sudorese, piloereção, midríase, disritmias cardíacas, congestão nasal, espasmos musculares e, mais raramente, convulsões e coma. Este fenômeno, se não diagnosticado e tratado, pode por em risco a vida do paciente, sendo que os acidentes cardiovasculares e neurológicos são os mais comuns. (15) 

    Inúmeros estímulos podem desencadear este reflexo como a distensão vesical (a causa mais comum), estimulação da pele (tátil, dolorosa, térmica), distensão de órgãos viscerais, especialmente intestino (devido a constipação e impactação), além de quaisquer outras situações dolorosas bastante comuns como por exemplo cólicas menstruais e unhas encravadas, bem como a realização de determinados exames que provoquem algum desconforto. Ocorre vários meses depois do trauma tendo maior incidência em tetraplégicos, desaparecendo dentro de 3 meses após o trauma. (17) Como inúmeros estímulos podem desencadear tais reflexos, foram selecionadas intervenções de enfermagem de urgência. São elas: 

· Identificar e retirar imediatamente o estímulo doloroso (verificar principalmente se há hiperdistensão da bexiga e do intestino, que são as causas mais frequentes de DAH); 

· Não é indicado um enema neste caso, pois o líquido aumentará a distensão do reto o que potencializará a DAH; 

· Colocar imediatamente o paciente sentado com MMII pendentes na cama, para provocar a hipotensão ortostática; 

· Registrar pulso e pressão arterial para avaliar a eficácia das intervenções; 

· Eliminar qualquer outro estímulo que possa se constituir num evento desencadeador, como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio, bem como roupas e calçados apertados; 

Administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e miorrelaxante) conforme prescrição médica. (17) 

Constipação intestinal 

    Define-se como constipação intestinal a presença de dois ou mais dos seguintes problemas: frequência defecatória menor de três vezes por semana, consistência endurecida das fezes e tempo de evacuação intestinal maior de 45 minutos. (31) 

     Dentre os fatores de risco para apresentar constipação intestinal pós-lesão, se encontra na falta de hábito ou um horário irregular para evacuação. (31) 

    Para facilitar a evacuação do paciente e evitar possíveis complicações, o enfermeiro pode intervir das seguintes formas: 

1) orientar para uma alimentação rica em fibras; 

2) criar um hábito intestinal, com eliminação no mesmo horário diariamente, de preferência, nos horários de evacuação anterior a lesão; 

3) aplicação das manobras de eliminação intestinal;












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Reeducação intestinal

    O TRM promove grandes alterações nas funções intestinais. Para esses acientes, a evacuação se torna um problema, uma vez que, na maioria das vezes, esse ato ocorre de forma desregulada e sem controle ou não ocorre devido a diminuição ou total ausência de movimentos peristálticos intestinais. A lesão medular, independente de sua localização, promove diversas complicações no trato gastrointestinal. Diante dessa afirmação, a reeducação intestinal tem um enorme importância para a inclusão social desse indivíduo. (30) 

    A reeducação intestinal tem como objetivo a recuperação do controle da função do intestino e prevenir movimentos intestinais não planejados, através da implementação de técnicas e estabelecimento de horários definidos para evacuar. 

    É necessário e de grande importância para o profissional enfermeiro, orientar ao PPD sobre as consequência de sua condição e a importância da reeducação intestinal para evitar complicações e constrangimento. Orientar quanto a falta da vontade de evacuar e por isso, será necessário provocar a eliminação intestinal em ocasiões em que o local for propício e o momento adequado. (30) 

    A Dieta deve ser rica em ingestão de alimentos que produzem resíduos e também a ingestão de líquido, que aumentam a capacidade de deslocamento no tubo digestivo. Os alimentos ingeridos devem facilitar e estimular o movimento intestinal. O paciente deve estabelecer um horário para evacuar, onde será realizado a manobra de Rosing. Esse horário, terá uma importância muito grande na reabilitação. Aproveitar o período logo após a refeição (usando assim o reflexo gastro-cólico). O PPD, poderá fazer uso no início de sua reeducação o supositório de glicerina, fazendo movimentos giratórios com o intuito de estimular o reflexo da evacuação. Após a introdução do supositório, o cliente deve deitar ou recostar e iniciará Manobra de Rosing com a ponta dos dedos. Vai massagear o abdômen, de baixo para cima, a partir da crista ilíaca direita até encontrar o gradil costal. Deste ponto ele vai massagear no sentido da esquerda até encontrar o gradil costal esquerdo. Daí, continuar a massagem com movimentos descendentes até encontrar a crista ilíaca esquerda. Esta manobra deverá ser feita por exatamente 15 minutos. Logo a seguir, deverá se encaminhar o cliente para o vaso sanitário ou cadeira higiênica e realizar a Manobra de Valsalva. 

    A diferença da técnica a ser abordada, não altera muito nos dois tipos de intestino neurogênico (Reflexivo ou Arreflexivo). A principal diferença, é o fato do PPD com intestino arreflexa ter uma condição alimentar mais restrito pelo motivo que os movimentos peristálticos são diminuídos. A Dieta deve ser rica em ingestão de alimentos que produzem resíduos e também a ingestão de líquido, que aumentam a capacidade de deslocamento no tubo digestivo. Os alimentos ingeridos devem facilitar e estimular o movimento intestinal. (30) 

    Você, enfermeiro, deve orientar o PPD ou seus familiares, para que antes de fazer os procedimentos da manobra, realizarem a higienização das mãos e fazer o esvaziamento da bexiga. Colocar o paciente sentado no vaso sanitário, caso consiga, se não, deitado. Realizar a estimulação dígito retal para que as fezes continuem saindo, repetir a estimulação a cada cinco a dez minutos, conforme a necessidade até que todas as fezes tenham saído. Com uma mão enluvada e com lubrificação adequada, fazer a evacuação manual, quebrando e enganchando as fezes para delicadamente puxá-las para fora. 

    Usar repetidamente a manobra de Valsalva para trazer as fezes para baixo antes e depois da evacuação manual. Inspirar e tentar empurrar o ar para fora, bloqueando a saída do ar entre os lábios para aumentar a pressão no abdome. Contrair os músculos da parede abdominal. Isto pode ajudar a aumentar a pressão ao redor do cólon para empurrar as fezes para fora. Repetir essa manobra por 30 segundos de cada vez, durante o tempo que precisar para eliminar todas as fezes. A bexiga deve estar vazia para realização segura desta manobra. Depois, verificar com o dedo enluvado e lubrificado, conferir se o reto esta vazio de fezes. Realizar a limpeza, lavando e enxugando bem a região anal. O TRM promove grandes alterações nas funções intestinais. Para esses pacientes, a evacuação se torna um problema, uma vez que, na maioria das vezes, esse ato ocorre de forma desregulada e sem controle ou não ocorre devido a diminuição ou total ausência de movimentos peristálticos intestinais. 

    A lesão medular, independente de sua localização, promove diversas complicações no trato gastrointestinal. Diante dessa afirmação, a reeducação intestinal tem um enorme importância para a inclusão social desse indivíduo. 

     A reeducação intestinal tem como objetivo a recuperação do controle da função do intestino e prevenir movimentos intestinais não planejados, através da implementação de técnicas e estabelecimento de horários definidos para evacuar. É necessário e de grande importância para o profissional enfermeiro, orientar ao PPD sobre as consequência de sua condição e a importância da reeducação intestinal para evitar complicações e constrangimento. Orientar quanto a falta da vontade de evacuar e por isso, será necessário provocar a eliminação intestinal em ocasiões em que o local for propício e o momento adequado. (30)












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Neurofisiologia do intestino neurogênico

    O intestino neurogênico é uma alteração prejudicial à função gastrointestinal e anorretal, resultante da lesão do sistema nervoso, podendo levar a complicações. Pesquisas relatam como consequências do intestino neurogênico, alta prevalência de queixas gastrointestinais e impacto negativo na qualidade de vida. (28) 

    A interrupção da continuidade dos nervos determina, também, alterações do controle intestinal. Nas lesões de nível mais alto o distúrbio está, principalmente, relacionado com inatividade da parede intestinal e nas lesões mais baixas com incontinência. (29) 

    Um movimento intestinal acontece quando o reto (a última porção do intestino) se torna cheio de massa fecal e os músculos em torno do anus (esfíncter anal) se abre para eliminar a massa. Com a lesão da medula, danos nos nervos que permitem uma pessoa controlar seus movimentos intestinais podem ocorrer. Se uma lesão medular ocorrer acima do nível de T-12 a habilidade de sentir quando o reto está cheio pode estar perdida. O esfíncter anal mantém-se firme, mas os movimentos intestinais que ocorrem baseados nos reflexos não serão percebidos. Isto significa que quando o reto estiver cheio o reflexo de defecação, chamado de Reflexo Intestinal do Neurônio Motor Superior, ocorrerá promovendo o esvaziamento do intestino sem que a pessoa possa controlar o ato. Este tipo de problema pode ser controlado se este reflexo for provocado em lugar e em tempo socialmente apropriado. 

    A Lesão Medular abaixo do nível de T-12 pode danificar o reflexo de defecação e relaxar o músculo do esfíncter anal. Isto é conhecido como Neurônio Motor Inferior ou Intestino Flácido. Controlar este tipo de intestino pode ser mais problemático e requer tentativas mais frequentes de esvaziamento intestinal e retiradas forçadas ou manuais das fezes. 

    Ambos os tipos de intestino neurogênico podem ser controlados com sucesso para prevenir movimentos intestinais imprevistos ou outros tipos de problemas tais como a constipação, diarréia e fecaloma. (29) 

    Previamente ao processo educativo devemos estar atentos para o fato de que existem dois padrões de básicos para intestino neurogênico, cujo conhecimento é indispensável para traçar o programa de controle intestinal: 

· Intestino reflexivo ou espástico – resulta da lesão cervical ou toráxica. As lesões nestes níveis interrompem as mensagens entre o cólon e o cérebro. A medula espinhal ainda coordena reflexos do intestino. Apesar de não sentir a necessidade de eliminar as fezes, os movimentos peristálticos persistem. Neste caso o cólon responde com movimentos peristálticos reflexos para empurrar as fezes, quando ocorre o estímulo dígito anal ou químico. 

· Intestino arreflexivo ou flácido – resulta da lesão medular no nível lombar e sacral ou ainda em ramos nervosos intestinais. Neste caso haverá diminuição dos movimentos peristálticos e redução do controle reflexo do esfíncter anal. (29)












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Neurofisiologia evacuação

    Quando um movimento de massa força as fezes para o reto, o desejo de defecar é normalmente iniciado, incluindo contração reflexa do reto e relaxamento dos esfíncteres anais. (26) 

     Ânus contém um esfíncter anal interno, um espessamento do músculo liso circular de vários centímetros, situado na parte interna do ânus, e do esfíncter anal externo, constituído de músculo voluntário estriado, que circunda o esfíncter interno e também se estende distalmente. O esfíncter externo é controlado por fibras nervosas no nervo pudendo, que faz parte do sistema nervoso somático e que, portanto, esta sob controle consciente e voluntário; a nível subconsciente, costuma ser mantido em contração contínua, a não ser que sinais conscientes inibam a contrição. (27)

    A defecação é iniciada por reflexos de defecação. Um deles é o reflexo intrínseco, mediado pelo sistema nervoso entérico local. Quando as fezes penetram no reto, a distensão da parede retal desencadeia sinais aferentes que se propagam através do plexo mioentérico para iniciar ondas peristálticas no cólon descendente, sigmóide e reto, forçando as fezes em direção ao ânus. À medida que a onde peristáltica se aproxima do ânus, o esfíncter anal interno é relaxado por sinais inibitórios provenientes do plexo mioentérico; se o esfíncter anal externo estiver ao mesmo tempo voluntariamente relaxado, ocorrerá a evacuação. (27) 

     O reflexo intrínseco da defecação é em si relativamente fraco. Para ser eficaz e causar a defecação, deve ser geralmente reforçado por outro tipo de reflexo: o reflexo parassimpático de defecação, que envolve os segmentos sacros da medula espinhal. Quando as terminações nervosas no reto são estimuladas, transmitem sinais para a medula espinhal e, a seguir, reflexamente retornam ao cólon descendente, sigmóide, reto e ânus por fibras nervosas parassimpáticas dos nervos pélvicos. Esses sinais parassimpáticos intensificam acentuadamente as ondas peristálticas e relaxam o esfíncter anal interno, convertendo assim o reflexo intrínseco da defecação de um movimento fraco em potente processo que, algumas vezes, é capaz de esvaziar o intestino grosso em um só movimento. (27) 

     Os sinais aferentes que entram na medula espinhal dão origem a outros efeitos, como a contração dos músculos da parede abdominal para forçar o conteúdo fecal do cólon para baixo e, ao mesmo tempo, fazer com que o assoalho pélvico se estenda para baixo e puxe para fora o anel anal para evaginar as fezes. (27)

FONTE SOBOTTA, 2001

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Tipos de intestino neurogênico

Intestino neurogênico reflexo (ou espástico) 

     Geralmente o intestino reflexivo é resultante de lesões altas na medula, no nível cervical (pescoço) ou torácico (tórax). Em que são interrompidas as mensagens entre o cólon e o cérebro que são retransmitidas pela medula espinhal. Abaixo da lesão, os reflexos intestinais continuam sendo controlados pela medula espinhal. Isto significa que embora não sinta necessidade de eliminar as fezes do intestino, ainda há a peristalse reflexa. A presença de fezes formadas no reto pode desencadear um reflexo de movimento intestinal sem aviso. Entre os movimentos intestinais, o esfíncter anal permanecerá fechado e o seu cólon responderá a uma estimulação retal digital e a medicações estimulantes com peristalse reflexa que expulsará as fezes para fora. (24) 

Intestino neurogênico arreflexo (ou flácido) 

    Já no intestino arreflexivo ou também conhecido como intestino flácido geralmente é resultado de uma lesão na extremidade inferior, no final da medula espinhal (ao nível lombar ou sacral) ou nos ramos dos nervos que se dirigem para fora do intestino. Resultando em redução da peristalse e redução do controle reflexo do esfíncter anal. Nesta situação, o intestino não é controlado pelos reflexos vindos da medula espinhal. O paciente pode não sentir necessidade de eliminar as fezes, e o seu reto poderá esvaziar-se facilmente, por si mesmo. A localização da lesão medular tem muito a ver com o programa de educação intestinal que melhor se adaptará em cada caso. (24)












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Principais causas

     O intestino neurogênico pode ser decorrente de algumas doenças, de uma lesão ou de um defeito congênito que afeta o cérebro, a medula espinhal ou os nervos que se dirigem ao intestino, seu esfíncter ou a ambos. Nas crianças, a causa mais comum é um defeito congênito da medula espinhal como, por exemplo, a espinha bífida que provoca o comprometimento dos segmentos espinhas. A interrupção da continuidade dos nervos determina, também, alterações do controle intestinal. Nas lesões de nível mais alto (cervical e torácico) o distúrbio está, principalmente, relacionado com inatividade da parede intestinal e nas lesões mais baixas (lombares e sacras) com incontinência. Em outras palavras, as crianças dependentes de cadeira de rodas são mais propensas à constipação crônica e as com paralisia apenas dos pés a eliminação acidental de fezes. A mielomeningocele (protrusão da medula espinhal através das vértebras) e o megacolo, são outras doenças que provocar essa alteração no intestino. (5) 

As causas mais comuns são as lesões ou um distúrbio (esclerose múltipla) que afetam a medula espinhal. (5)












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Definição

    O intestino neurogênico é uma condição que afeta o processo fisiológico para o armazenamento e a eliminação de resíduos sólidos de alimentos não-digeridos. Após uma lesão medular, há uma dificuldade de o sistema nervoso controlar a função intestinal da mesma maneira como fazia antes. Normalmente, o processo digestivo é controlado a partir do cérebro por reflexos e ações voluntárias. A instalação da lesão medular interfere no processo digestório, bloqueando as mensagens que partem deste sistema para o cérebro e deste pela medula espinhal, de volta para o intestino. Portanto o nível e gravidade da lesão medular irão determinar em como e o quanto afetará a função intestinal.

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Referências

1- Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) – Censo demográfico e contagem da população. Ano 2000. Disponível em http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/protabl.asp?c=200&z=cd&o=11&i=P. Acesso em: 18 de setembro de 2011, às 15h.

2- Furlan Maria de Fátima Farinha Martins, Ferriani Maria das Graças Carvalho, Gomes Romeu. O cuidar de crianças portadoras de bexiga neurogênica: representações sociais das necessidades dessas crianças e suas mães. Rev. Latino-Am. Enfermagem [serial on the Internet]. 2003 Dec [cited 2011 Aug 26]; 11(6): 736-770. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104 11692003000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692003000600010.

3- Bexiga Neurogênica – Tratamento Ambulatorial. WWW.saude.df.gov.br/sites/100/163/00004788.doc. Acessado em 25/08/2011.

4- DANGELO, José Geraldo; FATINNI, Carlos Américo. Anatomia humana e sistêmica e segmentar. P. 635-637. 2ª Ed. São Paulo: Ed Atheneu, 2006.

5- Lianza, Sergio; associação Brasileira de medicina Física e reabilitação; associação Brasileira de Medicina de reabilitação. Medicina de reabilitação. P. 327-329. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

6- UROLOGIA - COMO CUIDAR DE SUA BEXIGA. Lesão Medular e Bexiga Neurogênica http://www.urologia-mg.com.br/bexiga%20nerogenica-2.htm. Acessado em 18/09/11.

7- ASSIS, Gisela Maria e FARO, Ana Cristina Mancussi e. Autocateterismo vesical intermitente na lesão medular. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2011, vol.45, n.1, pp. 289-293.

8- SMELTTZER, Suzanne C. Brunner e Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica/Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare e colaboradores. 10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

9- MORITZ, José Eduardo. SAAB, Leonardo Simas Abi. GONZAGA Maria Luiza Cavichioli. LIMA Nelson Fabrício Goetten. PILAU Nicole Morem. SANTOS Pablo de Queiroz. LAUXEN, Pablo Fernando. Bexiga Neurogênica. Florianópolis 2005.

10- GIMENEZ, Márcia Maria. FONTES, Sissy Veloso. FUKUJIMA, Marcia Maiumi. Procedimentos fisioterapêuticos para disfunção vesico-esfincteriana de pacientes com traumatismo raquimedular.

11- Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, et al. Tratado de enfermagem Médico-Cirúrgica. Ed. 11, vol. 3, Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.

12- Magalhães AM, Chiochetta FV. Diagnósticos de enfermagem para pacientes portadores de bexiga neurogênica. Rev. Gaúcha Enferm. Porto Alegre, v. 23, n.1, p. 6-18, Jan. 2008.

13- Silva AI, Sousa P, Miranda MJ, Andrade MJ. Litíase vesical na lesão medular aguda, Acta Med Port. 2010; 23(1):119-124.

14- Pita NOG, Prates ÉC, Ferraz HG. Avaliação do perfil de dissolução de comprimidos de ciprofloxacino 250 mg comercializados como similares no Brasil. Rev. Bras. Cienc. Farm. [periódico na Internet]. 2004 Set [citado 2011 Set 17] ; 40(3): 309-315. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-93322004000300006&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-93322004000300006.

15- Simoni RF, Leite MR, Fófano R, Giancoli M, Cangiani LM. Hiperreflexia autonômica em gestante tetraplégica: relato de caso. Rev. Bras. Anestesiol. [serial on the Internet]. 2003 Aug [cited 2011 Sep 14] ; 53(4): 481-488. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942003000400007&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000400007.

16- Carvalho APF, Costa VSP, Costa Filho RM , Oliveira LD, Oliveira PS. Gravidez em mulheres com trauma medular prévio. Rev. FEMININA. 2010, Jan. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n1/a003.pdf . Acessado em: 14 Set 2011.

17- Bruni DS, Strazzieri KC, Gumieiro MN, Giovanazzi R, Sá VG, Faro ACM. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Rev. esc. enferm. USP [periódico na Internet]. 2004 Mar [citado 2011 Set 17] ; 38(1): 71-79. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342004000100009&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342004000100009.

18- Souza NJL, Oliveira FV de, Kobaz AK, Silva MNP, Lima AR, Maciel LC. Infecção do trato urinário relacionada com a utilização do catéter vesical de demora: resultados da bacteriúria e da microbiota estudadas. Rev. Col. Bras. Cir. [periódico na Internet]. 2008 Fev [citado 2011 Set 12] ; 35(1): 28-33. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000100008&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912008000100008.

19- Mizuma EK, Takeshita MS, Suaid HJ, Martins ACP, Tucci JS, Cologna AJ, et al . Efeito do cloridrato de oxibutinina na hiperatividade vesical conseqüente a cistite hemorrágica. Acta Cir. Bras. [periódico na Internet]. [citado 2011 Set 14]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502003001200009&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502003001200009.

20- Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. Trad. Ed 5 americana. Editora ELS – Elsevier Nacional, 2004.

21- Bertotti F. Infecção Urinária pode matar? Disponível em: http://www.usb.org.br/admin/files/arquivos/cf1546655a067801800dd4a00930371a.pdf. Acessado em: 14 set 2011.

22- Fett CA, Fett WCR, Padovan GJ, Marchini JS. Mudanças no estilo de vida e fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis e sistema imune de mulheres sedentárias. Rev. Nutr. [periódico na Internet]. 2009 Abr [citado 2011 Set 14] ; 22(2): 245-255. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732009000200007&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000200007

23- VALL, Janaina; BRAGA, Violante Augusta Batista e ALMEIDA, Paulo César de. Estudo da qualidade de vida em pessoas com lesão medular traumática. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2006, vol.64, n.2b, pp. 451-455. ISSN 0004-282X. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2006000300018.

24- Consortium for Spinal Cord Medicine [homepage in Internet]. Neurogenic bowel: what you should know. Paralyzed Veterans of America; 1999 [cited 2005 Mar 3]. Available from: http://www.pva.org.

25- SEIXAS FILHO, José Teixeira de et al. Anatomia Funcional e Morfometria do Intestino no Teleostei (Pisces) de Água Doce Surubim (Pseudoplatystoma coruscans- Agassiz, 1829). Rev. Bras. Zootec. [online]. 2001, vol.30, n.6, pp. 1670-1680. ISSN 1806-9290. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-35982001000700003.

26- Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

27- SANTOS, José Eduardo Mourão et al. Avaliação do ângulo ano-retal por meio de defecograma em voluntárias assintomáticas nulíparas e multíparas. Radiol Bras [online]. 2003, vol.36, n.4, pp. 219-224. ISSN 0100-3984. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842003000400007.

28- FURLAN, MÁRCIA LÚCIA DE SOUZA.IDENTIFICAÇÃO DAS PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO REFERENTES AO FUNCIONAMENTO INTESTINAL EM UM GRUPO DE PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR. Ribeirão Preto 2001. MLDES FURLAN - teses.usp.br.http://scholar.google.com.br/scholar?q=fisiopatologia+do+intestino+neurog%C3%AAnico&hl=pt-BR&btnG=Pesquisar&lr=. Acessado em 18/09/11.

28- http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_03_espinha_bifida.htm#Anchor-Intestin-43737. Acessado em 18/09/11.

29- Reabilitação do Lesado Medular-Cuidando do seu Intestino - Noções Básicas

http://sites.google.com/site/flaviamed/intestino. Acessado em 18/09/11.

30- MACHADO, W.C.A. Reeducação vesicointestinal: a pessoa com lesão medular e o reaprendizado em reabilitação. Rev. Enfermagem Brasil. vol.5, nº 4, 237-246, 2006.

31- Correa G. Programa de manejo de intestino neurogénico: mejora calidad de vida de lesionados medulares. Bol. Cient. Assoc. Chil. Segur. Pág. 24-26, mayo 1999. Disponível em: http://www.cienciaytrabajo.cl/pdfs/01/Pagina%2024.pdf. Acessado em: 18 set 2011.

32- Sobrado CW, Pires CEF, Habr-Gama A, Kiss DR. Avaliação do tempo de trânsito colônico com marcadores radiopacos: estudo com voluntários assintomáticos. Rev. Col. Bras. Cir. [serial on the Internet]. 2005 June [cited 2011 Sep 18] ; 32(3): 111-114. Available from:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912005000300002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912005000300002.

33- Neto JEC. Colonoscopia. Disponível .

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Exames

EAS 

    O EAS, também conhecido como Exame de Rotina de Urina, é um exame muito comum de ser realizado. Tem como finalidade avaliar; 

· Cor; 

· Aspecto; 

· Hematúria (presença de sangue na urina); 

· Presença de Bactérias ou elementos celulares (como leucócitos, hemácias, células 

epiteliais); 

· Presença de medicamentos; 

· pH; 

· Densidade; 

· Proteínas; 

· Glicosuria (glicose na urina); 

· Corpos Cetônicos; 

· Bilirrubina; 

· Urobilinogênio; 

· Nitrito; 

· Esterase Leucocitária (enzima que indica a presença de leucócitos na urina ); 

· Parasitas; 

    O seu papel como é orientar o paciente sobre a importância desse exame e de como ele deve coletar (higiene no órgão genital e mãos antes da coleta, desprezar o primeiro jato, coletar a primeira urina da manhã, não contaminar o coletor com as mãos e a genitália). 

    A importância desse exame para o portador de bexiga neurogênica, é diagnosticar qualquer alteração existente, principalmente em relação a presença de bactérias (uma dasprincipais complicações dessa patologia). 

Urinocultura 

    Exame com o objetivo de diagnosticar presença ou não de infecções bacterianas, que consiste de um dos principais complicações dos portadores de bexiga neurogênica. 

Avaliação urodinâmica 

    Exame invasivo que tem como objetivo principal a avaliação da capacidade do armazenamento de urina na bexiga. Sua importância para a avaliação do enfermeiro, é ter a ciência da capacidade de armazenamento para poder criar uma melhor reeducação, principalmente em relação ao tempo de esvaziamento da bexiga pelo cateterismo vesical e até mesmo a necessidade do cateter permanente (caso a quantidade de armazenamento seja muito pequena).

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Medicamentos mais utilizados

Cloridrato de oxibutinina (RETEMIC) 

    O Cloridrato de Oxibutinina atua como agente anticolinérgico e é uma amina terciária que tem ação anti-muscarínica e, principalmente, ação antiespasmódica na musculatura lisa vesical. Não se sabe especificamente em qual receptor muscarínico ela age. Entretanto, acredita-se que tenha maior afinidade pelos receptores M3. No músculo detrusor os receptores parassimpáticos presentes são do tipo M2-M3, embora a maioria seja M2. Assim, o cloridrato de oxibutinina atua de forma a aumentar a capacidade vesical, diminuir a frequência miccional e atrasar o estímulo inicial da micção. 

    A indicação de uso é para os pacientes com hiperatividade vesical de origem motora ou sensorial, pois alivia o espasmo vesical, diminui a micção involuntária, melhora a capacidade e continência da bexiga, reduz a infecção e a lesão renal; relaxa os músculos lisos dos ureteres e da parede vesical. (19) 

    Suas orientações como enfermeiro: aumento da ingesta hídrica, usar enxagues orais frequentes. 

Macrodantina (anibiótico)

    A nitrofurantoína é um composto sintético ativo contra uma variedade de microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos. O desenvolvimento de resistência nos microrganismos suscetíveis é raro, e não há resistência cruzada. O mecanismo de ação danitrofurantoína permanece desconhecido. E administrada por via oral e sofre absorção rápida e completa pelo trato gastrintestinal. E excretada muito rapidamente pelos rins. 

    O uso clínico da nitrofurantoína limita-se ao tratamento das infecções do trato urinário 

  Os efeitos indesejáveis, como distúrbios gastrintestinais, são relativamente comuns, e podem ocorrer reações de hipersensibilidade que afetam a pele e a medula óssea (por exemplo, leucopenia). Foi relatada a ocorrência de hepatotoxicidade e neuropatia periférica. (20) 

Vitamina C 

    Uma das opções para o tratamento das infecções urinárias têm sido a utilização de métodos naturais como o uso da vitamina C. Esta deixa a urina mais ácida, diminuindo as chances de sobrevivência da E.Coli, no caso de chegar à bexiga. (21) 

    Foi evidenciado em estudos que, o aumento da concentração plasmática de vitamina C era associado à melhora dos componentes do sistema imunológico, tais como, a atividade antimicrobiana e das células natural killer, a proliferação de linfócitos e a quimiotaxia. 

    Contribui também com o aumento da acidez da urina, diminuindo a chances do crescimento bacteriano. (22) 

Cloridrato de alfusozina (Xatral) 

    Reduz a pressão uretral, tratamento de sintomas funcionais da hiperplasia prostática benigna, para facilitar o cateterismo e evitar a instalação da ostomia. 

   Você deve orientar e atentar para a: verificação do pulso antes da administração, verificação da PA regularmente, levantar devagar para evitar hipotensão ortostática. 

Norfloxacino 

    Agente antibacteriano de amplo espectro indicado para: tratamento de infecções do trato urinário altas ou baixas, complicadas ou não, agudas ou crônicas. Estas infecções incluem: cistite, pielite, cistopielite, prostatite crônica, epididimite e aquelas associadas com cirurgia urológica, bexiga neurogênica ou nefrolitíase. 

    Oriente quanto ao: aumento da ingestão de líquidos, uso de protetor solar (devido a fotossensibilidade). 

Ciprofloxacino (Cipro)

    O ciprofloxacino é um quimioterápico de amplo espectro utilizado para o tratamento de patologias causadas por microrganismos gram-positivos e gram-negativos sensíveis. É absorvido rapidamente após administração oral, apresentando biodisponibilidade superior a 80%. (14) 

    Orientações de enfermagem: aumento da ingestão de líquidos, evitar alimentos cafeinados, administrar uma hora antes ou duas horas depois das refeições.












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