Complicações da bexiga neurogênica mal manejada

    A complicação mais comum da bexiga neurogênica é a infecção urinária resultante da estase urinária e cateterismo. As complicações de longo prazo incluem a urolitíase, refluxo vesicoureteral, hidronefrose, discinergia vesico-esfincteriana e disrreflexia autonômica hipertensiva. 
    Todas estas complicações podem levar à destruição do rim. (11) 

Urolitíase 

    A urolitíase (cálculos no trato urinário) pode se desenvolver a partir da estase e infecção urinária e da desmineralização óssea por causa de repouso prolongado no leito. (12) 

    Nos primeiros oito anos após a lesão, aproximadamente 7% dos doentes desenvolvem litíase renal e em cerca de 36% surge litíase vesical. A litíase vesical é, assim, a segunda complicação urológica mais comum nestes doentes, logo a seguir à infecção do trato urinário (ITU). (13) 

    Nos doentes com LM, os fatores de risco de urolitíase incluem: lesão completa da medula, lesão ao nível ou acima de T4, bexiga neurogênica por lesão central, ITU por bactérias produtoras de urease, ITU recorrente, algaliação contínua, presença de urina residual e imobilidade. (13) 

Para este tipo de complicação você sendo enfermeiro deve intervir da seguinte maneira: 

· Ensinar medidas para ajudar a reduzir a atividade do detrusor: resistir a urinar por tanto tempo quanto possível; beber líquido suficiente para distender a bexiga; programar a ingesta de líquidos de forma que a atividade do detrusor fique restrita às horas de vigília. 

· Ensinar o cliente os métodos para esvaziamento da bexiga, podendo ser associado mais de uma manobra, de acordo com o caso. (12) 

Discinergia vesico-esfincteriano 

    A dissinergia vesico-esfincteriana deve-se à contração não sustentada do detrusor e à ausência de relaxamento do esfíncter estriado. Lesões na medula espinhal dificultam a condução de estímulos neurais positivos dos centros superiores, necessários à sustentação das contrações do detrusor durante o esvaziamento. Este requer a coordenação do relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e do esfíncter uretral antecedendo a contração do detrusor. 80% das retenções urinárias associam-se à dissinergia vesico-esfincteriana. Como consequência, pode ocorrer refluxo vesico-ureteral com hidronefrose, hipertrofia da parede vesical, divertículos, resíduo pós-miccional que leva a infecção urinária baixa (58%) ou alta (20%). A terapêutica consiste em anticolinérgicos ou alfa-bloqueadores e reeducação vesical. 

    As suas intervenções como enfermeiro estão associadas a reeducação que incluem ensinar ao cliente os métodos para esvaziamento da bexiga, podendo ser associado mais de uma manobra, de acordo com o caso. 

Refluxo vesico-ureteral 

    É o fluxo retrógrado da urina vesical, para o ureter, devido à incompetência da válvula ureterovesical. (14) causas para esse refluxo podem ser congênitas (presentes ao nascimento) ou secundárias (adquiridas durante a vida). 

    O refluxo vesico-ureteral facilita a subida de bactérias para o trato superior, facilitando a ocorrência de pielonefrites (infecções nos rins) que podem causar lesão renal e a formação de escaras (cicatrizes, feridas), situação denominada nefropatia de refluxo. Quando ocorre comprometimento de um rim por escaras, a evolução para perda de função e eventualmente insuficiência renal terminal é uma das consequências mais raves do refluxo vesico-ureteral. Estima-se que 5 a 15% dos casos de insuficiência renal terminal devam-se em última análise à refluxo vesico-ureteral. (14) 

Disrreflexia autonômica hipertensiva

    A disreflexia ou hiperreflexia autonômica é a complicação mais importante, que deve ser, antes de tudo, prevenida. Pode ocorrer em até 85% dos pacientes com nível de TME acima de T6, caracterizando nessa ocasião a complicação mais importante do TME . É causada por impulsos autonômicos e descarga em massa de catecolaminas em resposta a estimulação cutânea e/ou visceral. A hiperreflexia autonômica traduz-se por uma hiperatividade simpática do segmento medular distal. (15,16) 

    Clinicamente, apresenta como sinais e sintomas principias a cefaléia, eritema cutâneo, ansiedade, taquicardia, hipertensão arterial, bradicardia, sudorese, piloereção, midríase, disritmias cardíacas, congestão nasal, espasmos musculares e, mais raramente, convulsões e coma. Este fenômeno, se não diagnosticado e tratado, pode por em risco a vida do paciente, sendo que os acidentes cardiovasculares e neurológicos são os mais comuns. (15) 

    Inúmeros estímulos podem desencadear este reflexo como a distensão vesical (a causa mais comum), estimulação da pele (tátil, dolorosa, térmica), distensão de órgãos viscerais, especialmente intestino (devido a constipação e impactação), além de quaisquer outras situações dolorosas bastante comuns como por exemplo cólicas menstruais e unhas encravadas, bem como a realização de determinados exames que provoquem algum desconforto. Ocorre vários meses depois do trauma tendo maior incidência em tetraplégicos, desaparecendo dentro de 3 meses após o trauma. (17) 

    Como inúmeros estímulos podem desencadear tais reflexos, foram selecionadas intervenções de enfermagem de urgência. São elas: 

· Identificar e retirar imediatamente o estímulo doloroso (verificar principalmente se há hiperdistensão da bexiga e do intestino, que são as causas mais frequentes de DAH); 

· Colocar imediatamente o paciente sentado com MMII pendentes na cama, para provocar a hipotensão ortostática; 

· Registrar pulso e pressão arterial para avaliar a eficácia das intervenções; 

· Eliminar qualquer outro estímulo que possa se constituir num evento desencadeador, como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio, bem como roupas e calçados apertados; 

· Administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e miorrelaxante) conforme prescrição médica. (17) 

Infecção urinária 

    A infecção urinária está diretamente relacionada ao manuseio errado e ao tempo de duração. A incidência de infecção do trato urinário relacionada à cateterização vesical (ITUc) tem relação direta com a duração da cateterização, estando esse fator sempre presente em análises multivariada. Entre os fatores de risco, este tem sido considerado o mais importante para o desenvolvimento de bacteriúria. As infecções urinárias surgem em 1 a 2% dos pacientes submetidos ao cateterismo vesical simples, e em até 10 a 20% dos pacientes submetidos à sondagem vesical por períodos curtos. (18) O catéter, um corpo estranho na uretra, pode irritar a mucosa e introduzir bactérias ao trato urinário, aumentando o risco de infecção. Além disto, a presença de retenção urinária, também, aumenta este risco, pois a urina estagnada proporciona um meio propício para o crescimento de bactérias. (12) 

    O risco de infecções do trato urinário são minimizadas ou prevenidas por: 

• uso da técnica asséptica no manuseio do catéter; 

• hidratação adequada; 

• programa de treinamento vesical; 

• prevenção de superdistensão vesical e estase. (12) 

Hidronefrose

    É uma complicação onde ocorre dilatação dos ureteres causando propulsão ineficiente da urina para a bexiga, levando ao acúmulo de líquido nos rins. J. A dilatação e aumento da pressão que pode vir desde a pelve, dos cálices renais, então do sistema pielocalicial, até o ureter, que podem danificar seriamente o tecido renal. O rim, que se tornou um depósito de urina, já não pode desempenhar a sua função de depurador. Geralmente, a hidronefrose atinge somente o rim afetado por uma obstrução e pode ser envolvido todo o órgão ou só uma parte deste. 

    As causas de hidronefrose são obstruções a qualquer nível, de natureza parcial ou total, onde está incluído dentre outras causas a bexiga neurogênica pois esta não consegue excretar todo seu volume urinário, ficando sempre um volume residual que se acumula e resulta em um fluxo retrógrado.

    1- Rim normal                                                                          2- Rim obstruído

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